La radiación del sol: principal causa de la aparición del cáncer cutáneo

La radiación ultravioleta del sol es la principal causa de la aparición de melanomas (tipo de cáncer cutáneo más agresivo, responsable del 65% de las muertes por cáncer de piel en todo el mundo) y otros tipos de cáncer cutáneo, que representan cerca del 50% del total de tumores que se diagnostican cada año en el mundo. En España se diagnostican más de 5.000 casos de cáncer de piel cada año y, en concreto, el melanoma tiene una incidencia aproximada de unos 10 casos al año por cada 100.000 habitantes.

Desde la Fundación Instituto Valenciano de Oncología (IVO), el jefe clínico del servicio de dermatología, el doctor Onofre Sanmartín, explica que el cáncer de piel puede ser de dos tipos. Por un lado, los carcinomas, que se presentan como una protuberancia en la piel que aumenta de tamaño y que, si no se detecta a tiempo, puede llegar a producir graves mutilaciones o cicatrices en el paciente a la hora de extirparse. «Sin embargo, podemos decir que este tipo de cáncer es difícil que llegue a causar la muerte del paciente».

Por otro lado, el melanoma es un cáncer de piel que se presenta en un lunar o peca que crece, cambia de color o aspecto y sangra. «En este caso, si no se detecta y se extirpa a tiempo podría llegar a producir la mortalidad del paciente en una frecuencia de hasta el 50% en 5 años».

Onofre Sanmartín, jefe clínico del servicio de dermatología

La señal de alarma más importante es la que indica la palabra CAMBIO, en nuestra piel: cambio en un lunar que ha crecido, o que pica

Entre las causa, «La exposición inadecuada al sol produce un daño en las células de la piel que, en algunos casos es irreparable y hace que esas células se convierten en cancerosas, con una capacidad de crecer sin control, extenderse por el resto del cuerpo y finalmente, en algunos casos, incluso pueden producir la muerte. Las quemaduras en la juventud causan un daño, a veces irreversible, que, en etapas más avanzadas de la vida, por motivos todavía poco conocidos, desencadena un cáncer de piel. La quemadura se manifiesta como un enrojecimiento en la piel que, en los casos más graves y peligrosos, se acompaña de dolor o ampollas. Ocurre como consecuencia de estar expuesto durante un tiempo excesivo para nuestro tipo de piel, bien sea por motivos laborales o de ocio», señala Sanmartín.

Importancia de la prevención

Proteger nuestra piel cuando hacemos actividades al aire libre, evitando las horas fuertes de sol, llevar gafas con protección y utilizar cremas solares con un factor de protección solar mínimo de 15 para las actividades diarias y de 30 o más en las vacaciones al sol, son algunas de las recomendaciones de los expertos para protegerse de la sobreexposición a los rayos ultravioletas.

En el caso de los niños, “es imprescindible evitar la exposición excesiva al sol, ya que tienen una piel más delgada que se defiende peor de la radiación ultravioleta, por lo que es recomendable no exponer directamente a los niños al sol en su primer año de vida», comenta Sanmartín, que añade: «Las personas con piel clara, con tendencia a quemarse con la exposición al sol, y las personas que presentan más de 50 lunares son las que componen principalmente la población de riesgo. Dos medidas importantes son, evitar las quemaduras producidas por el sol o bien con cremas protectoras o evitando directamente su exposición, y la autoexploración, con el fin de detectar nuevas lesiones o cambios en la ya existentes».

En lo que respecta a la autoexploración, los expertos recuerdan realizarla con frecuencia mensual:“Debemos estudiar con detalle las manchas y lunares de la piel, cabeza incluida. La señal de alarma más importante es la que indica la palabra CAMBIO, en nuestra piel: cambio en un lunar que ha crecido, o que pica etc., cambio en la textura de la piel notando la aparición de un pequeño bulto que crece lentamente etc. En definitiva, cualquier cambio, crecimiento o modificación permanente de la textura de la piel debe ser motivo de consulta. Una fórmula sencilla para reconocer manchas sospechosas durante la autoexploración es la llamada regla del ABCDE: A asimetría, B bordes irregulares, C color variado, D diámetro mayor de 6 milímetros, E evolucionando, cambiando. Si se dan esas cinco características la sospecha” es aún más preocupante y hay que acudir lo antes posible al médico”, subraya Sanmartín.

Estudios moleculares de mutaciones en los genes para identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollar melanoma

De la misma manera que en otros tipos de cáncer como el cáncer de mama, ovario, o colon entre otros, un pequeño porcentaje de estos tumores se asocia a la presencia de mutaciones germinales en determinados genes que aumentan el riesgo de desarrollar esta patología. Para el caso del melanoma, entre un 5 y un 10% de los casos pueden asociarse al Síndrome de Melanoma Familiar. Los estudios moleculares de mutaciones en estos genes en las familias con criterios de Melanoma Familiar pueden identificar a los individuos con mayor riesgo de desarrollar melanoma con el fin de poder ofrecer programas de seguimiento y de prevención más adecuados a su situación.

Dentro de los cánceres de piel no melanoma también se han identificado síndromes con predisposición genética que permiten identificar a los pacientes con mayor susceptibilidad y adecuar las medidas de seguimiento. «Para nosotros los estudios de predisposición genética a diferentes tipos de cáncer, incluyendo el cáncer de piel, es una de las líneas más relevantes e intentamos mantenernos en la vanguardia para poder ofrecer a nuestros pacientes las medidas preventivas más adecuadas a su situación personal», asegura la bióloga Zaida García Casado, adjunta del laboratorio de biología molecular del IVO.

La bióloga Zaida García Casado, adjunta del laboratorio de biología molecular del IVO

Una vez se identifica una lesión cutánea sospechosa, «la exéresis y análisis anatomopatológico nos darán el diagnóstico definitivo y podremos saber qué tipo de tumor cutáneo tenemos delante. En determinados casos, en función de la infiltración dérmica, será necesario el análisis mediante biopsia selectiva del ganglio centinela», explica la doctora Mª José Juan, médico adjunto del servicio de oncología médica del IVO. A partir de ahí, proceden a descartar si existe afectación a distancia mediante estudios complementarios como TC o PETTC y RMN cerebral «para estadificar correctamente la enfermedad, y ofrecerle al paciente la opción de seguimiento o tratamiento, según cada situación individual».

El IVO es pionero en la Cirugía de Mohs que consiste en realizar un análisis de los tumores en el mismo momento de la extirpación

Tratamientos

El tratamientovariará en función del estadio en el que se encuentre el tumor: “El tratamiento estándar en los estadios I y II es la cirugía. Hay ensayos analizando la posible utilidad de la inmunoterapia en algunos pacientes con estadio II de melanoma, incluso, algún agente ya ha demostrado reducir el riesgo de recaída en esta situación. En los estadios III, que son aquellos en los que la enfermedad presenta afectación ganglionar que se extirpa, la inmunoterapia es el tratamiento estándar para disminuir la probabilidad de recidiva locorregional o a distancia. El tratamiento del melanoma ha experimentado una auténtica revolución en los últimos años con la irrupción de la inmunoterapia y las terapias dirigidas. El desarrollo de tratamientos combinados dirigidos (inhibidores de BRAF y MEK) permite ofrecer opciones mucho más específicas e individualizadas que hace unos años y con efectos adversos manejables y tolerables», explica la doctora Juan.

María José Juan, médico adjunto del servicio de oncología médica del IVO

“En el IVO, actualmente ofrecemos al paciente tratamiento inmunoterápico tanto en el escenario adyuvante como en el metastásico, habiendo incrementado notablemente en este último escenario la mediana de supervivencia de los pacientes tratados, alcanzando casi supervivencias del 50% de ellos a los 6 años, cifras que con la quimioterapia tradicional resultaban impensables e inimaginables. Esto es tremendamente alentador para los clínicos y nos impulsa a seguir participando en ensayos clínicos con nuevas terapias combinadas con inmunoterapia, entre otras, buscando todavía mejores resultados», añade la doctora Juan.

El uso de la biopsia líquida en pacientes oncológicos ha cobrado una gran relevancia ya que se trata de una fuente de información no invasiva

Sin embargo, tal como apunta Zaida García Casado todavía existe un porcentaje de pacientes que no se benefician de estas nuevas terapias o que recaen después del tratamiento. «En esta línea, desde el IVO hemos establecido un equipo multidisciplinar involucrado en diferentes proyectos de investigación a nivel de la caracterización molecular del melanoma tanto de forma independiente, como de manera coordinada junto con otros centros nacionales e internacionales. Algo similar ocurre con los carcinomas de células escamosas y otros cánceres de piel no melanoma en los que se está abriendo paso la inmunoterapia con resultados prometedores».

Tumores en diferentes grupos de riesgo

En el caso del melanoma, en concreto, se ha llegado a establecer una clasificación molecular que permite diferenciar los tumores en diferentes grupos de riesgo, ya que existen algunas alteraciones moleculares que se ha visto que tienen valor pronóstico en el cáncer de piel y pueden ayudar a orientar el tratamiento y el seguimiento del paciente. Y más recientemente, con la incorporación de los estudios con biopsia líquida se ha planteado el nivel de ADN tumoral libre circulante (ctDNA) en sangre como posible marcador pronóstico para la enfermedad. «En los últimos años el uso de la biopsia líquida en pacientes oncológicos ha cobrado una gran relevancia ya que se trata de una fuente de información no invasiva que nos puede ayudar tanto a nivel de la detección temprana de una recaída como para la monitorización de la respuesta al tratamiento. En el caso del melanoma, el uso de la biopsia líquida todavía no se ha extendido a la rutina clínica. Sin embargo, ya se ha utilizado para estudiar distintos tipos de biomarcadores y podría representar una herramienta muy valiosa especialmente en pacientes de alto riesgo con melanoma en estadios avanzados», detalla Zaida García.

Principales técnicas terapéuticas

En cuanto a la cirugía, el IVO es pionero en la Cirugía de Mohs que consiste en realizar un análisis de los tumores en el mismo momento de la extirpación, lo que asegura dos cosas: la total exéresis del tumor y el ahorro de tejido sano. «Está técnica consigue una mayor tasade curación con el mínimo defecto quirúrgico. Se han logrado grandes avances en la cirugía de Mohs de estos tumores mediante la introducción de la microscopía confocal ex vivo, que permite un análisis intraoperatorio muy fiable de los márgenes quirúrgicos del tumor», destaca el doctor Onofre Sanmartín. Gracias a esta nueva tecnología, se puede analizar la morfología de la piel y los márgenes tumorales se pueden analizar en menos de 5 minutos con mínimos procesamientos, «cuando antes tardábamos unos 45 minutospermitiendo agilizar y guiar la cirugía de Mohs con gran precisión».

Ventajas de la radioterapia

Junto con la cirugía, la radioterapia también es una técnica para tratar el cáncer de piel, «como tratamiento radical en casos de tumores cutáneos no subsidiarios de cirugía por comorbilidad del paciente o que por su localización supongan un defecto funcional y/o estético. También como adyuvante a la cirugía en pacientes intervenidos con factores histológicos de alto riesgo o múltiples recidivas», señala la doctora María Luisa Chust Vicente, jefe clínico del servicio de oncología radioterápica del IVO.

Entre las ventajas de la radioterapia destaca la conservación de la anatomía y por tanto de la función en la mayoría de las ocasiones. Respecto a los posibles efectos secundarios la doctora Chust Vicente afirma que «en general son bien tolerados. Como toxicidad aguda suele aparecer eritema de la zona tratada que, en ocasiones, evoluciona a dermitis húmeda, en cuyo caso necesita tratamiento local específico. En general estas dermitis suelen curar en 2-3 semanas tras la finalización de la radioterapia. Como efectos secundarios crónicos, los más frecuentes son la alteración de la pigmentación de la zona tratada, la atrofia cutánea con posibilidad de aparición de telangiectasias y, con menos probabilidad, la necrosis de los tejidos de la zona tratada».