Pasado, presente y futuro de la cirugía robótica

En las últimas tres décadas el desarrollo y utilización de técnicas de cirugía laparoscópica ha representado uno de los avances tecnológicos más importantes en el campo de la medicina. El abordaje laparoscópico facilitó la realización por vía mínimamente invasiva de diferentes intervenciones, evitando grandes incisiones. Más recientemente, la introducción de la cirugía asistida por robot ha permitido llevar a cabo diferentes intervenciones y procedimientos cuya complejidad impedía su ejecución por vía laparoscópica, ofreciendo a los pacientes a los beneficios de un abordaje mínimamente invasivo.

Pasado

La cirugía robótica comenzó a desarrollarse a principios de los años noventa en Estados Unidos con el trabajo conjunto de la National Aeronautics and Space Administration (NASA), la Jet Propulsion Laboratory, y emprendedores privados que conformaron una empresa llamada RAMS (Robot Assisted MicroSurgery). El objetivo de esta alianza inicial fue el de desarrollar un robot con la destreza suficiente para realizar procedimientos microquirúrgicos y a distancia, surgiendo así el término Telecirugía. Su primera aplicación sería la de evitar que los cirujanos del ejército norteamericano se desplazaran el frente de batalla, preservando de esta manera la vida de los profesionales que debían garantizar la salud de las tropas. De esta forma, los equipos quirúrgicos permanecerían en la retaguardia, mientras que los heridos serían introducidos por el resto de soldados en unos vehículos acorazados dotados de unos brazos mecanizados y que serían controlados remotamente por el cirujano. Por otro lado, también se propusieron mejorar, mediante pinzas robóticas, los movimientos de la mano humana. De esta manera, se haría más sencilla la cirugía y permitiría la realización de operaciones complejas en forma mínimamente invasiva. En el año 1994 RAMS creó el primer brazo robótico de 2,5 cm de diámetro por 25 cm de largo, con los 6 grados de movimiento en el espacio. Justo un año después, se desarrolló también una estación de trabajo con dos brazos robóticos. Sin embargo, las limitaciones de las comunicaciones satelitales existentes hace 30 años hicieron que se desechara la idea inicial de su utilización en el ámbito militar. No obstante, paralelamente, otra empresa, llamada Intuitive, desarrolló el da Vinci Surgical System, que constituyó el primer robot que logró la aprobación de la Administración Norteamericana de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA), para su utilización en pacientes. Así se realizó la primera colecistectomía (extirpación de vesícula biliar) con asistencia robótica a distancia en marzo de 1997.

Presente

En la actualidad existen distintos tipos de robots, desde simples dispositivos controlados por la voz que sujetan la cámara y responden a las órdenes verbales del cirujano, hasta los dispositivos más complejos como el da Vinci. En los últimos 5 años junto con el da Vinci, se han instalado en nuestro país otros 2 modelos de robot de características similares, el Hugo (Medtronic) y el Versius (CMR Surgical). Estos tres robots, están configurados en plataformas maestro-esclavo, que están integradas por tres componentes:

Consola de mando. El lugar donde el cirujano, que sería el maestro, quien sentado confortablemente y sin necesidad de estar vestido con ropa ni guantes estériles, controla los movimientos de tres brazos robóticos de trabajo y un cuarto, que sujeta la endocámara.

Brazo eferente. Es el robot propiamente dicho y que actuaría como esclavo. Está compuesto por una base del que cuelgan sus cuatro brazos. Los tres brazos de trabajo sujetan los instrumentos que ingresarán al paciente, mientras el cuarto brazo controla los movimientos de la doble endocámara, Los instrumentos se mueven copiando milimétricamente los movimientos que el cirujano realiza desde la consola volviéndolos sumamente precisos y neutralizando el temblor. La consola y el robot se encuentran conectados por un sistema de cables, si bien pueden funcionar por comunicación satelital permitiendo realizar cirugías a distancia

Torre de laparoscopia. Se necesita un insuflador de gas para la realización del neumoperitoneo y de un monitor para que tanto el ayudante como la instrumentista y el personal de quirófano puedan observar la cirugía.

Por tanto, la cirugía robótica resuelve varias limitaciones de la laparoscopia tradicional, tales como el movimiento paradójico, la limitación de ángulos por instrumentos rígidos (permitiendo que el movimiento fluido y libre de la muñeca del cirujano sea transmitido directamente al extremo de los instrumentos), la mala postura ergonómica (brindando la posibilidad al cirujano de estar sentado en una posición sumamente confortable y sin la necesidad de estar estéril), la disociación entre la dirección de los instrumentos y el monitor (alineando la visión del cirujano con el movimiento de sus manos), la dificultad para realizar micro suturas de alta precisión y la visión bidimensional (absorbiendo el temblor y generando una visión 3D). Aunque por motivos de estrategia comercial no existen cifras exactas, se estima que en el año 2020 eran ya más de 6.000 las unidades de da Vinci instalados en todo el mundo.

Futuro

Las innovaciones tecnológicas, que exponencialmente se incrementan día a día, irán trayendo cambios a los actuales equipos, que seguramente modificarán los procedimientos quirúrgicos, permitiendo sistematizar la telecirugía y el desarrollo de programas de teleproctoring y cosurgery con la interacción de varios operadores, llegando así a realizar procedimientos multicéntricos. Su aplicabilidad ha quedado demostrada en procedimientos complejos y cada vez son más los lugares en donde se realizan procedimientos robóticos en forma sistemática. Muchas de las limitaciones actuales de la cirugía robótica están relacionadas con la falta de sensación táctil y el tamaño del equipo. Sin embargo, debido a que los avances tecnológicos son muy rápidos y van de la mano de la demanda del mercado, es muy esperable que estas dificultades sean resueltas en un futuro próximo.

No obstante, cabe resaltar que estos robots no son máquinas autónomas capaces de realizar toda una cirugía por ellos mismos ni de resolver un problema dado con instrucciones preprogramadas. Sólo complementan o mejoran las habilidades del cirujano, transformando los movimientos humanos en movimientos robóticos sumamente estables, precisos y delicados. Por estas razones, el cirujano continúa siendo el protagonista y mayor responsable dentro de un quirófano, y en esto la experiencia del cirujano, como en cualquiera técnica quirúrgica, es la que finalmente determinará los resultados.